Sekundärkirurgi, efter förlossningsskada

Sekundärkirurgi utgör den största andelen av de operativa åtgärder som görs på barn och ungdomar med förlossningsskador i plexus. Sedan plexusenheten startade i Stockholm i början på 80-talethar vi opererat drygt 170 barn med nervrekonstruktion men mer än 400 barn och ungdomar med sekundära ingrepp. Det finns  två skäl till att det är så vanligt:       1) Förlossningsskadorna i plexus har en större förmåga att läka ut av egen kraft än plexus-skador på vuxna, vilket innebär att en relativt liten andel av barnen behöver opereras med nervrekonstruktion.                                                                                                                          2) Å andra sidan så kan utvecklingen i armen påverkas av att nerverna blivit skadade i så tidig ålder – nervskadan kan till viss del påverka utvecklingen i armen när den växer.

Det är mycket vanligt att barn och ungdomar med plexusskador utvecklar felställningar eller stramhet (kontrakturer) i armen, som kan behöva korrigeras med mindre kirurgiska ingrepp och/eller periodvis användning av stödskena (ortos). Om en rörelse inte återfått tillräcklig kraft efter nervläkningen kan det ibland vara möjligt att flytta dit en muskel för att förstärka kraften.                                                                                                                                     Texten nedan beskriver några av de vanligaste sekundärkirurgiska åtgärder som kan bli aktuella  efter en förlossningsskada i plexus.

Axelleden                                                                                                                                       Två problem dominerar; svaghet att lyfta armen uppåt och svaghet att rotera armen utåt i axelleden. Det först problemet – svaghet att lyfta armen uppåt – är inte möjligt att förbättra med sekundärkirurgi. Det andra problemet däremot – svårighet att rotera armen utåt – går för det mesta mycket bra att rätta till med rätt utförd kirurgi. Våra egna studier har visat att rotationsfelställningen kan rättas till ända upp till 20-års åldern, förutsatt att själva axelleden är bra utvecklad.                                                                                                               Felställningen uppkommer ofta mycket tidigt, ibland före ett års ålder och kan ofta leda till att axelleden delvis går ur led. Alla barn med plexusskada, som utvecklar en stramhet i axelns utåtrotation, oavsett ålder, ska därför skickas för bedömning till plexusenheten. Det mest typiska vid rotationsfelställningen är det s.k. trumpettecknet, som innebär att armbågen lyfts upp åt sidan när handen förs till munnen. Bild 1. nedan  visar en 11-årig flicka med ett klassiskt trumpettecken.

trumpet1

Operationen som rättar till rotationsfelställningen görs på framsidan av axelleden och innebär i kort att man förlänger en muskel som förkortats och som låser axeln i det inåtroterade läget. Samtidigt kan axelleden läggas till rätta om den är ur led. Efter operationen får patienten bära en ortos som håller armen utåtroterad i en dryg månad, se Bild 2. nedan:

axelortos 1,5 år

Målsättningen med kirurgin är att återställa utåtrotationen i axelleden och därigenom också korrigera trumpettecknet. Bild 3. nedan, visar samma flicka som i Bild 1, ett år efter operationen, när trumpettecknet har försvunnit.

trumpet2

 Bild 4. nedan, visar en 2-årig flicka som demonsterar utåtrotation. Hennes vänstra axel opererades ett år tidigare för en rotationsfelställning. Axeln var ur led och lades till rätta. Notera den lite sluttande axelkonturen (mycket vanligt hos dessa barn) och operationsärret på framsidan av axelleden.

 postop ärr

Armbågsleden                                                                                                                           Rörelseinskränkning i axelleden är vanlig efter plexusskada. Det allra vanligaste är att det utvecklas en begränsning i sträckningen, så att armbågen inte kan rätas ut helt. Det här utvecklas ofta tidigt och kan öka på sig allteftersom barnet växer. I tidigt skede är det ofta ett lite segt motstånd under den sista biten, om man passivt rätar ut leden men med ökande ålder kan motståndet bli mer stumt. Det här är ett problem som är mycket svårt att rätta till med kirurgi. Det är viktigt att man som förälder hjälper till att passivt sträcka på armbågsleden och när barnen är tillräckligt stora kan de själva lära sig en enkel töjningsövning för att räta ut i armbågen och motverka problemet.

Svaghet i armbågsböjningen är inte så ovanligt och kan ofta förbättras med operationer där man flyttar en muskel från bröstkorgsväggen till överarmen för att öka på böjkraften. Resultaten är oftast bar och om operationerna görs på rätt sätt så blir det inga missprydande ärr. Bild 5. nedan, visar en 10-årig flicka där den lilla bröstmuskeln flyttats ut på överarmen för att förstärka armbågsböjningen. Muskeln syns på övre delen av armen när flickan böjer armbågen mot motstånd. Ärren har placerats på insidan av armen och i armhålan för att synas så lite som möjligt.

PM till biceps

Handled och hand                                                                                                                            Vid de lite mer omfattande plexusskadorna blir handfunktionen påverkad. Ibland kan funktionen förbättras med sekundärkirurgi. Det vanligaste problemet är en svaghet i handledssträckningen. Vanligt är också att underarmen är roterad så att handflatan är vänd uppåt. Bägge dessa problem kan oftast förbättras genom att flytta på muskelfästen vid armbågen eller handleden. Ibland behövs att man opererar på underarmsbenen för att få ett bra rotationsläge i handen.

Bild 6a. En 5-årig pojke som opererats med nervrekonstruktion efter en totalskada där nerverna till handen  slitits loss ur ryggmärgen. Greppet är svagt pga kloställning i fingrarna och avsaknad av sträckförmåga i handleden och fingarna

.dropphand

Bild 6b. visar samma pojke efter sekundärkirurgi med muskeltransferering och korrektion av klofingerställningarna. Handleden är stabilt, handgreppet är starkare och mer funktionellt.

dropphand postop