Reparationstekniker

Hur kan man reparera nerver?

Nervbanorna i kroppen, t.ex. i armen, är buntar av mikroskopiskt små nervtrådar, som är omgivna av ett större hölje – ungefär som koppartrådarna i en el-kabel. En nerv kan innehålla flera tusen enskilda små nervtrådar, som också kallas axoner. Det är förstås inte möjligt att reparera enskilda axoner – de är för små. Vi kan däremot arbeta med de större buntarna och sy ihop dem genom att sätta fina små stygn i själva det omgivande höljet, som kallas epineurium.

Bild 1 nedan visar schematiskt hur en nerv repareras med hjälp av stygn i epineuriet. Dessa operationer görs i förstoring med hjälp av luppglasögon eller mikroskop.

Ny bild

 

 

 

 

 

 

 

Bild 1a. Schematisk skiss av skarp genomskuren nerv. Det yttre höljet – epineuriet – är en bindvävshinna som innesluter buntar av tunna nervtrådar – axoner. En nerv kan innehålla många tusen axoner.

direktsutur

 

 

 

 

 

 

Bild 1b. Den genomskurna nerven har reparerats med hjälp av fina små stygn som satts i epineuriet som är en ganska seg och stark struktur.

Om man kan få ändarna på en delad nerv att ligga tätt ihop så kan de delade axonerna uppströms om skadan börja växa och skicka ut sprouts, som tar sig förbi skadestället och hittar in i sina gamla banor i den del av nerven som ligger nedströms om skadan.

Här finns dock ett problem – om vi har några tusen axoner som ska växa förbi ett skadeställe och in i sin gamla nerv så kommer de inte att hitta exakt de spår som de hade före skadan. Det betyder att de flesta axonerna kommer att växa ut till ett annat målorgan än de var kopplade till från början. Detta spelar inte så stor roll om nerven t.ex. leder in till en enskild muskel. Då kommer den muskeln att fungera även om nervtrådarna hamnar i olika delar av muskeln än där de satt från början.

Om den reparerade nerven däremot innehåller nervtrådar som ska till många olika muskler och kanske dessutom till känselorgan i huden så blir resultatet mycket sämre. Det blir helt enkelt så mycket felkopplingar i kablarna så att hjärnan (”datacentralen”) får svårt att tolka och styra signalerna när de inte längre stämmer med de gamla målorganen.

Generellt sett så kan man dock påräkna förvånansvärt god funktion i många reparerade nerver medan en del nerver fungerar sämre efter reparation.

Andra typer av kirurgisk reparation av nervskador

Vid en skarp genomskärning av en nerv så syr man ihop ändarna enligt beskrivningen ovan – en s.k. direktsutur.

Om däremot nerven har slitits av så går den inte att sy ihop direkt, därför att en slitskada innebör att nerven brister längs en lång sträcka, ungefär som när man drar sönder ett rep. Det blir två fransiga ändar som på skissen i bild 2 nedan. De fransiga och trasiga ändarna måste skäras bort. Den lucka som då uppstår kan överbryggas med transplantat – de gröna kablarna i bilden. Detta kallas nervtransplantation. Nervtransplantat tas från någon del av kroppen där det finns en nerv som man kan avvara och använda som reservdel. Det vanligaste transplantatet tas från en känselnerv som går på baksidan av vaden; suralisnerven. Den förmedlar känsel på utsidan av foten. Om nerven tas bort förlorar man alltså känseln på utsidan av foten (inte i fotsulan eller på hälen) och det är ett känselbortfall som man leva utan att det orsakar särskilt mycket besvär. Det är naturligtvis viktigt att suralisnerven tas bort bara om den nerv man vill reparera har större betydelse än känselbortfallet i foten.

Vid nervtransplantation används ofta ett vävnadslim i stället för nål och tråd. När en skarpt avskuren nerv repareras så blir det alltid en viss spänning över skarven och då måste den sys för att skarven ska bli tillräcklig stark. Om man däremot lägger in transplantat mellan nervändarna så kan dessa skarvbitar måttas till lite längre än själva luckan som de ska överbrygga. I och med att det då inte blir något drag över skarvarna så då går det bra att använda lim.

nervtransplant

 

 

 

 

 

 

 

 

Bild 2. Nervtransplantation.

Ytterligare en variant av nervreparation är nervtransferering. Det innebär att man reparerar en skadad nerv genom att koppla in en frisk nerv som egentligen ska gå till ett annat målorgan. Denna typ av reparation kan användas om det inte finns kvar någon ände uppströms att koppla emot men däremot en ände nedanför skadan som har kontakt med målorganet; se nerven ”A” i bild 3 nedan. Förutsättningen är att det finns en annan nerv i närheten som kan avvara nervtrådar; nerv ”B” i bild 3. Ofta tar man bara en liten del av givarnerven, som i bild 3, för att inte ta bort för mycket funktion från den.

nervtransfer

 

 

 

 

 

 

Bild 3. NervtransfereringDen oskadae nerven ”B” får bidra med några banor för att koppla in den skadae nerven ”A”, som saknar konakt in mot ryggmärgen.

Ett specialfall av nervtransferering som just gäller plexusskador, är när en eller flera spinalnerver har slitits loss ifrån ryggmärgen, s.k. avulsionsskada eller rotavulsion. I dessa fall kan den losslitna spinalnerven kopplas in emot en annan spinalnerv. I bild 4 nedan har spinalnerven ”A” gått av en bit utanför ryggmärgen medan nerven ”B” har slitits loss ifrån ryggmärgen. Bägge spinalnerverna kan då repareras genom att kopplas tillsammans till den övre änden av spinalnerven ”A”. Detta är en vanlig reparationsteknik vid plexusskador när många spinalnerver har skadats.

spinalnervstransfer

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bild 4. Exempel på nervtransferering på spinalnervsnivå. Nerv A har brustit en bit ut från ryggmärgen. Nerv B har ryckts loss från ryggmärgen. De båda trasiga spinalnerverna kopplas tillsammans till den övre spinalnervsstumpen. Nerv B transfereras alltså till samma plats som nerv A.

Den mest avancerade tekniken för reparationen av plexusskador är rotimplantation. Det innebär att en spinalnerv som slitits loss ifrån ryggmärgen ”återplanteras”, dvs. sätts tillbaka in i ryggmärgen. Detta är ett mycket komplicerat kirurgisk ingrepp som kräver två operationslag med stor vana att operera på ryggmärg resp. på nervflätan på sidan av halsen. Dessa operationer behöver göras inom 3 veckor från skadetillfället. Tekniken har tagits fram av professor Thomas Carlstedt i Stockholm och används på vuxna och på större barn. Kirurgin görs i samarbete mellan neurokirurgiska kliniken vid Karolinska / Solna och handkirurgiska kliniken vid Södersjukhuset.  rotimplantrotskiss

 

Bilden ovan visar hur kirurgerna arbetar samtidigt vid ryggmärgen i nacken och på sidan av halsen vid en operation.

Till vänster en schematisk skiss över hur en mycket svår plexusskada reparerats med hjälp av nervtransplantationer och rotimplationer.

Oavsett hur man har reparerat en nerv så är läkningstiderna mycket långa. Om nervreparationer har gjorts på plexusnivå  så får man räkna med ½-1 års väntan innan det börjar märkas någon funktion i axel eller armbåge. Det kan ta 5 år innan funktionen återkommer i handen.