Nervrekonstruktion, vuxen

Allmänt

Plexusskador i vuxen ålder inträffar oftast vid motorcykelolyckor eller vid andra typer av trafikolyckor och mer sällsynt vid idrottsolyckor vid t.ex. utförsåkning på skidor, ridning, m.m. Gemensamt för dessa olyckor är att det handlar om mycket höga energier vid skadetillfället. En person som utsatts för en sån högeneri-skada och fått en förlamning i armen ska misstänkas ha en plexusskada och då bör specialistklinik kontaktas så snart som möjligt, för planering av utredning och kirurgi. Operation bör göras så snart som möjligt och helst inom 3 veckor.

Utredning inför kirurgi

En noggrann kroppsundersökning med bedömning av muskelfunktionen och känseln i armen är avgörande. Diagnostiken kan kompletteras med skiktröntgen och magnetkameraundersökning av halsryggen, med och utan kontrast. Neurofysiologisk (utredning (EMG, EnEG, m.m.) kan ge ytterligare information. Eventuella andra skador på skelett och blodkärl eller andra organsystem som har högre proritet än nervskadorna ska naturligtvis utredas och behandlas först

Kirurgiska tekniker

Alla de grundläggande tekniker som beskrivs i det allmänna avsnittet om nervskador och nervreparation används vid kirurgi på plexusskador, förutom direktsutur. Eftersom det handlar om slitskador i nervbanorna, så är det i princip omöjligt att sy ihop nervändarna direkt. Grundtekniken är istället att skära bort trasiga nervändar och sedan reparera med nervtransplantat.

Ett specifikt problem för plexusskador är att spinalnerverna kan ha slitits loss ur ryggmärgen. Detta är mycket vanligt och därför används nästan alltid också olika tekniker med nervtransferering – alltså att koppla in nervbanor från icke-skadade nerver i omgivningen. Vid några utländska centra för plexuskirurgi används enbart  den nervtransfereringar och man avstår från att reparera spinalnerverna vid själva skadestället. Vi anser att detta är att gå för långt. Det bästa är förstås att kombinera de två teknikerna – det finns ingen anledning att inte reparera själva spinalnervskadan vid skadestället när det är möjligt. Sedan kan man naturligtvis dessutom göra nervtransfereringar. En kombination av de två teknikerna kan ge bäst möjligheter för läkning.

Vid de svåraste skadorna har alla 5 spinalnerver har slitits loss ur ryggmärgen – inte helt ovanligt hos vuxna. Här förlitar sig flertalet utländska centra på nervtransfereringar. problemet är då att det inte finns tillräckligt med tillgängliga friska nerver i omgivningen som kan användas för att reparera en så omfattande plexusskada. I Stockholm har vi därför valt att utveckla tekniker för att koppla tillbaka de losslitna spinalnerverna till ryggmärgen – det vi kallar reimplantation av spinalnerver eller rotimplantation. Dessa ingrepp görs i samarbete med neurokirurger och med två kirurg-team.

Hur lång tid tar en operation?

Rekonstruktion av en plexusskada där både nervtransplantationer och nervtransfereringar utförs, kan ta 4-5 timmar, ofta ännu längre vid komplicerade skador och ibland kortare. Oftast räcker det med att operera på sidan av halsen, ovanför nyckelbenet. Om skadan sitter så till att det är nödvändigt att öppna även nedom nyckelbenet så blir operationstiden längre. Vid rotimplantation måste man öppna även från baksidan, i nacken och det är ett ingrepp som tar ytterligare tid. Vid dessa senare operationer arbetar vi emellertid alltid parallellt i dubbla kirurg-lag och därför tar inte rotimplantationerna särskilt mycket längre tid än en ”konventionell” plexusoperation.

Bild 1. Nedan visas uppdukningen inför en operation på plexus brachialis på en vuxen patient. Oftast kommer man åt att operera på plexus genom att öppna på sidan av halsen strax ovanför nyckelbenet – längs den linje med  tvärstreck som ritats upp på bilden nedan. Ärret efter ett sådant ingrepp visas i Bild 2.upplägg 1

Vad händer efter operationen?

När operationen är klar sätter kirurgerna på en armslynga som stöder armen och som sedan ska sitta kvar i 4-5 veckor. Många patienter kan gå hem 1-2 dagar efter operationen men ibland behövs lite längre vårdtid, t.ex. om det finns andra skador på andra ställen än själva  plexusskadan.

Bild 2. Snittföringen i huden är mycket viktig vid kirurgi i området kring halsen och axeln, för att inte få breda och missprydande ärr. Bilden nedan visar ett ärr på vänster sida om halsen, strax ovanför nyckelbenet, på en patient som opererats för en plexusskada. ärr supraclav 1

Rehabilitering

Efter operation på de svårare skadorna behövs sen tid vid en rehabiliteringsklinik.  Läkningstiderna är långa, ofta flera år och under den första tiden måste ofta det mesta göras med den friska armen. Allteftersom funktionen i den opererade armen sedan återvänder kan den också delta i aktiviter. Efter en så omfattande skada som slitskada i plexus blir sällan funktionen helt återställd. Det kräver förstås en tid av träning och anpassning för att hantera uppgifter i det dagliga livet kan behöva göras på ett nytt sätt.
Huvuddelen av den träning som behövs sköts via rehabiliteringsenheter nära hemmet. Ofta behövs en tid på en rehabiliterings klinik. Många praktiska saker kan behöva redas ut; Återgång till arbete kan kräva en del anpassningar eller ändrade arbetsuppgifter. Ibland behövs omskolning till nytt arbete. Bilen kan behöva anpassningar. Läkningstiderna är långa och återgången till ett välfungerande vardagsliv kan vara tålamodsprövande – Ibland behövs stöd av psykolog för under en period.

Vi följer alltid upp alla patienter som vi har opererat, med regelbundna återbesök under många år, så lång tid som behövs. På så sätt kan vi följa läkningsförloppet och bistå med information och råd kring träning och rehabilitering och även bedöma om det blir aktuellt att för bättra funktionen med kompletterande kirurgi.