Rehabilitering

 Byt ut träningsinstruktioner för födelseskada/F

Rehabilitering  – arbetsterapi och sjukgymnastik

Rehabilitering är en viktig del i behandlingen efter plexusskador. Läkningstiderna för dessa nervskador är mycket långa så det finns oftast behov av rehabilitering först och främst under tiden fram till dess att skadan börjar läka och sedan även en individuellt anpassad träning när muskelfunktionen börjar återkomma. Behoven varierar alltså beroende på vilken fas i läknings- eller behandlingsförloppet som den skadade befinner sig. Behovet av rehabilitering skiljer sig också mycket beroende på om det är en förlossningsskada eller en traumatisk skada i vuxen ålder. Gemensamt för alla plexusskador är att det behövs ett träningsprogram av mer allmän karaktär, som t.ex. syftar till att upprättahålla den passiva rörligheten i extremiteten medan nervbanorna läker, så att lederna inte har stelnat till när musklerna väl får tillbaka sin  funktion. Dessa passiva träningsprogram ser likartade ut för alla, både barn och vuxna.

Efter operationer av olika slag kan det behövas specifika rehabíliteringsprogram och understöttning av gips eller skenor (ortoser) under kortare eller längre perioder.

I många fall är det fördelaktigt med ett enkelt träningsprogram på kanske bara några minuter, som görs livslångt efter det att skadan är färdigbehandlad, för att motverka stelhet och rörelseinkränkning på sikt.

Skadans svårighetsgrad har mycket stor betydelse för behovet av rehabilitering. En komplett avslitning av nervbanorna till armen hos en vuxen individ är en mycket omfattande skada som kräver stora rehabiliteringsinsatser på flera nivåer. Det kan gälla inte bara ren rörelseträning utan även t.ex. träning för att lära sig nya strategier för att klara aktiviteter i vardagen som normalt sköts med 2 händer. Återgång i arbetslivet kan också kräva åtgärder av olika slag.

Flera olika instanser behöver bidra och samverka i rehabiliteringen efter plexusskador. Här följer en kort sammanfattning av några rehabiliteringsinsatser som kan bli aktuella vid en förlossningskada i plexus brachialis. Observera att det finns stora individuella skillnader – det här bara en översikt med några utvalda exempel.

 Rehabilitering efter förlossningsskada

Vi rekommenderar att alla barn som fått en förlossningsskada får en tidig bedömning av en barnläkare och om armen inte spontant återfår sin rörlighet inom någon vecka så bör uppföljning göras vid barnmedicinsk/barneurologisk mottagning. De barn som en kvarvarande svaghet/förlamning vid två månaders ålder bör skrivas in i en barnhabiliteringsverksamhet och några av dem behöver remitteras till plexusenheten för bedömning av ev. operation. I det här tidiga skedet behövs ett program för passiv mobilisering av armen, där man systematisk tar ut rörligheten all leder  för att motverka stelhet. Detta görs bäst av föräldrarna i hemmet men en sjukgymnast bör gå igenom programmet så att det utförs på rätt sätt. Ett sådant träningsprogram kan se ut som nedan:

OBP initial  träning

 

Efter nervrekonstruktion – förlossningsskada

När nervbanorna i plexus har reparerats med kirurgi behöver operationsområdet vara lite i stillhet så att de nervskarvar som gjorts har en chans att läka fast rent mekaniskt innan rörelseträningen återupptas. Det tar ungefär 3 veckor och under den tiden får barnet en halskrage som begränsar rörligheten i huvudet och en armslynga som håller armen still mot kroppen. Det kan se ut så här:krage o slynga

 

 

 

 

 

Efter 3 veckor avslägsnas halskragen och armslyngan och den passiva träningen kan fortsätta enligt programmet ovan. Armslyngan kan användas av och till i ytterligare några månader  – tills dess att musklerna börjar fungera och det har blivit lite styrsel på armen.

När funktionen börjar komma tillbaka gäller det att börja uppmuntra barnet göra aktiva rörelser. Det görs bäst i lekträning och det mesta sköts av föräldrarna i hemmet, med hjälp och understöd från den lokala barnhabiliteringen, som ibland också kan besöka daghem och skolor och instruera personalen där. Här gäller det att använda fantasin och att försöka hitta lekmoment som stimulerar till användning av den svagare armen och handen.

Lek som innebär tvåhandsgrepp är ofta ett bra sätt att locka med en svag arm i aktiviteter. Det vara en stor boll, t.ex. badboll som barnet får fånga, bära och kasta. På bilden nedan en lite mer avancerad tvåhands-leksak som hanteras av en pojke som börjar få tillbaka  gripfunktion efter en plexusskada i vänstra handen.  2-hand

Barn som har en svaghet i armbågs-böjningen använder ofta knät som stöd under armen:

knästöd

Om handgreppet är lite svagt ser man ofta bålen används som stöd, i situationer där det behövs mer kraft. Pojken på bilden har opererats för en totalskada i sin vänstra arm. Vid 5 års ålder har han börjat få gripförmåga och känsel i handen men greppet är ännu svagt och han tar stöd med handen mot bålen:

handgrepp

 

Specifika och detaljerade träningsprogram har utformats för alla typer av kirurgiska ingrepp. Nedan följer ett exempel på hur ett träningsprogram kan se ut efter ett sekundärkirurgiskt ingrepp. Exemplet handlar om träning efter kirurgi på axelleden, efter en förlossningsskada:

Rehabilitering  (arbetsterapi och sjukgymnasik)  efter sekundär kirurgi av skuldran vid  förlossningsskada på armens nervfläta, plexus brachialis.
Rehabenheten, VO Handkirurgi, SÖS

Före operationen:
- Patienten som planeras för kirurgi får ett informationsblad  ”Till Dig som ska genomgå kirurgi i skuldran efter förlossningsskada på armens nervfläta, plexus brachialis.”
Före operationen, vanligen vid inskrivningen dagen innan, tillverkas den ortos som ska bäras 5-8 veckor efter operationen.  Ortosen består av en plastkorsett på vilken en underarmsdel är fäst. Underarmsdelen ställs i den vinkel, utåtrotation, som din läkare har bestämt.axelortos 1,5 år
I samband med operationen:
Ortosen tas på av läkaren efter operation, innan du lämnar operationssalen.
Dagen efter operationen
Dagen efter operation vid ronden ser vi om ortosen sitter bra och att den inte trycker eller klämmer någonstans. Behöver den justeras gör vi det på Handkirurgens Rehabenhet.
Då ges även instruktioner och träning i att ta av och på ortosen, byta tröja samt information om hur sköta hygienen.
Om rörelseträning ska ske går vi igenom träningen vid samma tillfälle
Klädsel under ortostiden
Närmast kroppen , under ortosen, bäres en tröja. Tröjan ska vara lätt att ta av och på, den ska vara vid i halsen eventuellt med v-ringning eller med knappar. Tröjan får inte var för tajt men inte heller för stor eftersom det då finns en risk för veck som kan ge tryck och obehag. Minst två tröjor med kort ärm ska vara med. Ytterkläderna behöver vara rymliga så att de kan tas på utanpå ortosen. Kanske måste ärmen klippas upp och fästas med kardborrband.
Habiliteringen
Habiliteringen i hemkommunen ska vara informerad om att en operation planeras. Arbetsterapeuten där kanske behöver justera ortosen om något går sönder. Habiliteringen fortsätter med träningen när ortosbehandlingen är avslutad. Saknas kontakt med habiliteringen kan remitterande läkare förmedla kontakt.
Återbesök
När ortosbehandlingen avslutas finns ett inplanerat återbesök till läkare och till rehabenheten. Då påbörjas den aktiva träningen, både hos arbetsterapeut och sjukgymnast. Eventuellt behövs en dag extra i samband med detta återbesök för att se att rörligheten och användningen av handen/armen kommer igång ordenligt.
Fortsatt träning
Fortsatt träning sker därefter vid habiliteringen i hemkommunen. Vanligtvis behövs regelbunden kontakt fram till tremånaderskontrollen och därefter uppföljning fram till ettårskontrollen.
Uppföljning
Tre månader efter operationen är ett återbesök till läkare och rehabenheten inplanerat. Först nu är full belastning tillåten – till exempel, hänga i armen, delta i skolgymnastik och lagsporter. Om axeln har varit ur led kan fortsatta restriktioner förekomma. Ett år efter operationen uppföljning hos läkare och hos rehabenheten. Därefter uppföljning hos läkare och v.b. rehabenheten vart – vart tredje år till vuxen ålder, beroende på axelledens läge och utveckling.
130529 AJ,  BW