Allmänt om plexusskadan

Plexus brachialis

Plexus brachialis är latin och betyder armens nervfläta.

Alla nervbanor i armen och handen utgår från de fem nedersta s.k. spinalnerverna i halsryggraden. Dessa nerver har fått sina namn efter hur de avgår i förhållande till nedre halskotorna C5, C6, C7 och den översta bröstkotan Th1.

När spinalnerverna lämnat ryggraden och kommit ut på sidan av halsen, bildas en nervfläta som kallas plexus brachialis. De översta nerverna; C5 och C6 är framför allt ansvariga för signalerna till de muskler som styr rörelseförmågan i axelled och armbågsled. C8 och Th1 är huvudansvariga för signalerna till handens muskler. Den mittersta spinalnerven; C7 är den största och bidrar till funktionen i hela armen, från axeln ner till handen.

plexus skiss

Bild 1. Schematisk bild av plexus brachialis – armens nervfläta. Bilden visar spinalnerverna; C5 – T1, från det att de har lämnat kotpelaren i halsryggen och hur de därefter flätar in sig i varann och bildar nya förgreningar.

 

 

 

 

 

 

 

Nervflätan löper vidare under nyckelbenet, passar på djupet förbi armhålen och delar sen upp sig i de olika nervgrenar som skickar signaler ut till de enskilda musklerna, så att de kan röra sig. Nerverna tar också emot känselimpulser från armen och handen och skickar dessa vidare in till hjärnan. En enskild nervgren ute i armen eller handen innehåller alltså bidrag från flera av de ursprungliga spinalnerverna i halsryggraden. Bicepsmuskeln t.ex., får bidrag från både C5 och C6. Handens känsel fördelas på C6, C7 och C8, osv.

Födelserelaterad plexus brachialisskada*

Skadan inträffar vid svåra förlossningar och är vanligast hos stora barn som fastnar med axlarna under utdrivningsskedet. Man måste då dra i barnets huvud för att ganska snabbt få ut det och förhindra en hjärnskada pga. syrebrist. I samband med dragningen kan det ibland uppstå en slitskada på nervbanorna i plexus brachialis. Risken för en sådan skada är något större om det är nödvändigt att använda en sugklocka under förlossningen. Vid sätesbjudning kan bägge armarna drabbas och de skadorna har ett speciellt mönster (se nedan; ”Läkningsmöjligheter – Förlossningsskadan”).

förlossningsskadan

Bild 2. Ett barn har fastnat med axlarna i bäckenringen, när huvudet är redan ute. I den här positionen får barnet inget syre och måste komma loss inom några minuter för att inte råka ut för en hjärnskada. Det drag och den sidovinkling som behövs för att få loss axlarna kan ibland orsaka en sträckskada i nervbanorna till armen.

 

Plexusskador inträffar i 1-3 fall av 1000 förlossningar i länder med god förlossningsvård vilket innebär att c:a 250 barn per år får denna skada i Sverige. Risken ökar med ökad vikt hos barnet, vid överburenhet, vid värksvaghet, användning av sugklocka och yttre press. Risken är lika stor att få denna skada över hela världen i länder med välutvecklad förlossningsvård.

(*benämns ibland obstetrisk plexus brachialis skada)

Traumatisk plexus brachialisskada

När skadan inträffar senare i livet brukar man kalla det för traumatisk plexusskada (trauma = yttre skada, olycksfall). De riktigt svåra plexusskadorna i den här gruppen orsakas till mer än 90 % av trafikolyckor, oftast är det motorcykelåkare som drabbas men även bilsister. Nuförtiden även vanligt som en som en följd av skottskada. Andra mindre vanliga skadeorsaker är bl.a. utförsåkning på skidor och ridning.

bilolycka002

Bild 3. visar en bil efter en kollision med en cyklist i stadstrafik. Cyklisten som träffade motorhuven, vindrutan och taket ådrog sig en plexusskada som drabbade de 2 översta spinalnerverna; C5 och C6. Axel och armbåge var förlamade efter olyckan. Bilden illustrerar vilka krafter som behövs för att skada nervbanorna i plexus brachialis.

Generellt handlar det om olyckor med mycket stort energiinnehåll. Det betyder att det är vanligt med skador även på andra delar av kroppen hos dem som fått en plexusskada; t.ex. skallskador, brott på ryggkotpelaren, revbensbrott, nyckelbensbrott, arm- och benbrott, inre skador på lungor och i buk etc.

 Skadans svårighetsgrad och omfattning

Hur många nerver som skadas

Om bara de 2 översta nerverna, C5 och C6 drabbas, så påverkas fr.a. skulderfunktionen och armbågsböjningen. Är C7 också skadad blir det en större påverkan på armen och handen, oftast en svaghet i att sträcka på armbåge, handled och fingrar. När alla fem nerverna är skadade så är hela arm- och handfunktionen mycket allvarligt påverkad.

Hur svårt nerverna är skadade

En spinalnerv består av tusentals nervtrådar omgivna av ett skyddande hölje. Den lindrigaste skadan innebär en lindrig töjning i nerven men inget brott på nervtrådarna (neurapraxi) och då återkommer funktionen i regel efter några dagar till veckor. Om en del av nervtrådarna skadas men själva höljet är helt (axonotmes) så kan det ske en utväxt av nya nervtrådar inne i nerven, vilket tar lång tid – funktionen i armen förbättras under loppet av flera månader och funktionen blir ofta i det närmaste helt återställd.

Om både nervskidan och nervtrådarna är skadade kan det också ske en viss läkning, men läkningen kan då aldrig bli fullständig.

Vid de svåraste slitskadorna är nervändarna så långt isär att nerven inte kan läka alls – det är skador som måste opereras. En särskilt svår form av slitskada är då nerven slits loss från ryggmärgen (s.k. avulsionsskada).

Hos den enskilda patienten finner man ofta en blandning av lindrig och svår nervskada på olika nivåer i nervflätan.

Totalskada – partiell skada

Man kan dela in plexusskadorna i 2 huvudgrupper; de totala, som omfattar hela i plexus och partiella, som bara drabbat en del av plexus. Detsamma gäller för både förlossningsskadan och den traumatiska skadan.

De partiella skadorna drabbar nästan alltid de övre delarna av nervflätan, det gäller både barn och vuxna. Dessa skador har relativt god prognos.

Förlossningsskadan som enbart drabbat de övre delarna kallas ofta för Erb’s pares. Den stora majoriteten av dessa skador läker spontant till mycket god funktion men ett fåtal behöver opereras. Handfunktionen är oftast god eller t.o.m. normal vilket gör att barnet snabbt börjar använda handgreppet även om axel och armbåge är försvagade.

Ett specialfall av partiell plexusskada hos barn som ofta inte läker spontant är den som kan uppstå vid sätesförlossning – alltså när huvudet inte kommer först utan istället sist vid förlossning. Plexusskador som uppstår i den situationen drabbar oftast de två översta spinalnerverna, och de rycks ofta loss från ryggmärgen, det vi kallar avulsions-skada. Egendomligt nog är skadas ofta bägge sidorna vid sätesförlossningar, något vi annars nästan aldrig ser vi förlossningsskador

Bilden nedan visar en 4 månader gammal gosse med C5-C6-skada i bägge armarna efter en sätesförlossning. Bägge axlarna är förlamade, armarna står inåtvridna och han kan inte böja på armbågarna.

bilat c5c6 säte

Partiella skador hos vuxna (traumatiska skador) ger i princip samma samma bortfall som efter förlossningsskadorna, alltså förlamning i axel och armbåge, medan handfunktionen oftast är god. Resultaten är oftast goda vid kirurgisk reparation om den görs inom rimlig tid och på rätt sätt av en erfaren kirurg.

De totala skadorna har en helt annan karaktär. Här är inte bara alla delar av plexus drabbade, nervskadorna är dessutom allvarligare till sin karaktär – nästan alltid så är flera av spinalnerverna lossryckta ur ryggmärgen. Handfunktionen är utslagen och förutsättningarna till läkning är betydligt sämre. Detta är den allvarligaste nervskada som kan drabba en arm och praktiskt taget alla behöver opereras. Oavsett behandling så går det aldrig att få tillbaka normal funktion.

Målsättningen med kirurgin vid dessa skador är att återskada en arm med stabilitet och styrsel i axel och armbåge och med s.k. stödfunktion.

Vid förlossningsskada så kan c:a 2/3 av de barn som opereras få tillbaka handfunktion, även om handen inte blir lika bra som en helt oskadad hand.

 

Smärta och värk

Det är mycket ovanligt med besvärande värk efter förlossningsskadan. Det som ofta beskrivs av dem som har haft en förlossningsskada är att de lättare får muskelvärk/träningsvärk efter ansträngning. Det är också vanligt med en speciell sorts värk i armen vid feber.

Tyvärr är det däremot mycket vanligt med svår värk efter traumatiska plexusskador – ju svårare skada desto vanligare med värk.